• Dr Juan Pablo Murillo

As disnatremias são distúrbios que envolvem alterações na concentração sérica de sódio, um dos principais íons presentes no plasma. O sódio é fundamental para a regulação do volume extracelular e da osmolaridade plasmática, o que impacta diretamente na homeostase hídrica e na função celular.

Existem duas principais condições associadas às disnatremias: a hiponatremia, caracterizada por baixos níveis de sódio no sangue, e a hipernatremia, quando há excesso desse íon. Ambas as condições podem ter causas variadas e implicações clínicas significativas, exigindo diagnóstico e manejo adequados para evitar complicações graves, como crises convulsivas ou danos neurológicos.

O que são disnatremias?

As disnatremias referem-se a alterações nos níveis de sódio no sangue, podendo se manifestar como hiponatremia ou hipernatremia.

• Hiponatremia: ocorre quando a concentração de sódio no plasma é inferior a 135 mEq/L.
• Hipernatremia: caracteriza-se por níveis superiores a 145 mEq/L.

Esses distúrbios geralmente decorrem de um desequilíbrio na água corporal, o que altera a concentração do sódio, um dos principais íons extracelulares.

Importância do sódio na homeostase corporal

O sódio desempenha um papel crucial na regulação da osmolaridade plasmática, sendo o principal cátion extracelular responsável por manter o equilíbrio entre os compartimentos intra e extracelulares.

A fórmula para calcular a osmolaridade plasmática é:

Osm = 2 × [Na⁺] + (Glicemia / 18) + (Ureia / 6)

A faixa normal de osmolaridade é entre 280 e 295 mOsm/L. Esse equilíbrio é essencial para a manutenção da pressão arterial, volume sanguíneo e função celular, sendo regulado por diversos mecanismos fisiológicos, como a liberação de hormônios como aldosterona e hormônio antidiurético (ADH).

Regulação do Sódio e da Volemia

Mecanismos de controle da volemia

O controle do volume de líquidos corporais e da concentração de sódio no sangue é mediado principalmente pelo sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e pelo hormônio antidiurético (ADH).

• SRAA é ativado quando há redução do volume arterial efetivo (VAE), resultando na secreção de aldosterona, que promove a reabsorção de sódio e água nos rins.
• ADH é secretado em resposta à hiperosmolaridade plasmática, estimulando a retenção de água nos rins, o que ajuda a diluir o plasma e equilibrar os níveis de sódio.

Regulação da excreção de sódio

A excreção de sódio é ajustada conforme a necessidade do corpo para manter a homeostase do volume e da concentração plasmática de sódio.

• Excesso de volume extracelular (hipervolêmico): SRAA e ADH são inibidos para promover a excreção de sódio e água.
• Déficit de volume extracelular (hipovolêmico): esses sistemas são ativados para reter sódio e água, ajudando a restaurar o equilíbrio.

Métodos de medição do sódio

A medição precisa dos níveis de sódio é essencial para o diagnóstico correto das disnatremias.

• Pseudo-hiponatremia pode ocorrer em situações como hiperlipidemia ou hiperproteinemia, que interferem na medição.
• Métodos íon-específicos, como a medição por eletrodo íon seletivo, são preferíveis à espectrofotometria, que pode gerar erros devido à interferência de substâncias plasmáticas.

Hiponatremia

Definição e classificação

A hiponatremia é definida como a concentração de sódio no plasma abaixo de 135 mEq/L. Este distúrbio é mais comum que a hipernatremia e pode resultar de uma ampla gama de causas, desde desidratação até condições endócrinas e neurológicas.

Ela pode ser classificada de acordo com a osmolaridade plasmática, que pode ser:

• Hiperosmolar
• Isosmolar
• Hiposmolar

dependendo da causa subjacente.

Quadro clínico

Os sintomas da hiponatremia variam de acordo com a gravidade e a velocidade com que os níveis de sódio caem. Podem incluir:

• Fadiga
• Fraqueza
• Anorexia
• Náuseas
• Cefaleia
• Confusão mental
• Convulsões
• Coma

A gravidade das manifestações clínicas está intimamente relacionada à rapidez com que o distúrbio se instala.

Investigação diagnóstica

A investigação diagnóstica da hiponatremia deve começar com a avaliação da osmolaridade sérica:

• Hiponatremia hiperosmolar (> 295 mOsm/L): hiperglicemia, manitol
• Hiponatremia isosmolar (285-295 mOsm/L): pseudo-hiponatremia (hiperlipidemia, hiperproteinemia)
• Hiponatremia hiposmolar (< 285 mOsm/L): verdadeira hiponatremia

O segundo passo envolve a avaliação da volemia, que pode ser:

• Hipovolêmica: perda de Na+ maior que perda de água
• Isovolêmica: retenção excessiva de água livre (ex.: SIADH, hipotireoidismo)
• Hipervolêmica: hiponatremia das insuficiências (insuficiência cardíaca, doença renal crônica, cirrose, síndrome nefrótica)

Síndrome da Secreção Inapropriada de ADH (SIADH)

A SIADH é uma das causas mais comuns de hiponatremia, especialmente em ambiente hospitalar. Caracteriza-se pela secreção excessiva de ADH, resultando em retenção de água e diluição do sódio no plasma.

Critérios diagnósticos:

• Na+ urinário normal (> 30 mEq/L)
• Osmolaridade urinária elevada (> 100 mOsm/L)
• Hipouricemia e aumento do ácido úrico urinário

Principais causas:

• Doenças do SNC (AVC, trauma, meningite)
• Doenças pulmonares (tuberculose, ventilação mecânica)
• Neoplasias (câncer de pulmão, mediastino, rim)
• Drogas (carbamazepina, antidepressivos, MDMA)

Tratamento da hiponatremia

O tratamento depende da gravidade e da causa subjacente:

• Casos leves e assintomáticos: suspender o fator causal
• Hiponatremia hipovolêmica: reposição com soro fisiológico 0,9%
• SIADH: restrição hídrica + diuréticos
• Casos graves (Na+ < 120 mEq/L ou sintomas neurológicos):
  • Correção com soro hipertônico (NaCl 3%)
  • Evitar correção maior que 8-10 mEq/L em 24 horas → risco de desmielinização osmótica

Hipernatremia

Definição e classificação

A hipernatremia é definida como uma concentração de sódio no plasma superior a 145 mEq/L, sempre associada à hiperosmolaridade (osmolaridade superior a 295 mOsm/L).

Geralmente ocorre quando há perda excessiva de água ou ingestão insuficiente de líquidos, levando ao aumento da concentração de sódio.

Quadro clínico

Os sintomas incluem:

• Sede intensa
• Mucosas secas
• Olhos encovados
• Confusão mental
• Convulsões
• Coma

A hipernatremia pode ser um distúrbio muito grave, especialmente se não tratado adequadamente.

Investigação diagnóstica

A avaliação da volemia ajuda a classificar a hipernatremia:

• Hipervolêmica: infusão excessiva de NaCl 3% ou bicarbonato de sódio
• Isovolêmica: perda de água livre (diabetes insipidus)
• Hipovolêmica: perda de água maior que perda de sódio (ex.: diarreia, vômitos)

Diabetes insipidus (DI)

O diabetes insipidus é uma das causas mais comuns de hipernatremia isovolêmica.

• DI central: deficiência de ADH (ex.: lesões no SNC)
• DI nefrogênico: resistência ao ADH (ex.: uso de lítio, hipocalemia)

Diagnóstico diferencial:

• Administração de desmopressina (DDAVP)
  • Melhora → DI central
  • Sem resposta → DI nefrogênico

Tratamento da hipernatremia

• Correção com solução hipotônica (soro glicosado 5% ou NaCl 0,45%)
• Evitar correção > 12 mEq/L por 24h → risco de edema cerebral
• DI central: desmopressina
• DI nefrogênico: suspender lítio, corrigir hipocalemia

Comparação entre Hiponatremia e Hipernatremia

A hiponatremia e a hipernatremia são distúrbios que envolvem desequilíbrios na concentração de sódio no plasma, mas com causas e tratamentos distintos.

Característica	Hiponatremia	Hipernatremia
Definição	Na+ < 135 mEq/L	Na+ > 145 mEq/L
Causas comuns	Retenção excessiva de água, perda de sódio	Perda excessiva de água, ingestão insuficiente de água
Sintomas	Fadiga, fraqueza, náuseas, cefaleia, confusão, convulsões, coma	Sede intensa, mucosas secas, olhos encovados, coma
Osmolaridade plasmática	Hiposmolar (< 280 mOsm/L) ou isosmolar (285-295 mOsm/L)	Hiperosmolar (> 295 mOsm/L)
Classificação	Hiperosmolar, isosmolar ou hiposmolar	Hipervolêmica, isovolêmica ou hipovolêmica
Diagnóstico	Avaliação da osmolaridade e da volemia	Avaliação da osmolaridade e da volemia
Principais causas	SIADH, IC, cirrose, síndrome nefrótica, diuréticos	DI, desidratação, excesso de NaCl
Tratamento	Suspender fator causal, reposição de sódio, restrição hídrica	Correção hipotônica, tratar causa subjacente (ex.: DI)
Risco de correção rápida	Desmielinização osmótica (> 8-10 mEq/L em 24h)	Edema cerebral (> 12 mEq/L em 24h)